CHLAMYDIA TRACHOMATIS
As clamídias estão entre os patógenos mais freqüentes para o ser humano. Além de freqüentes, estão associadas a uma variada gama de infecções importantes, tais como tracoma, uretrite, pneumonia, linfogranuloma venéreo, psitacose e até mesmo ateroesclerose. A participação das clamídias como causa deste último processo ainda não foi confirmada.
- CLASSIFICAÇÃO
As clamídias constituem o gênero Chlamydia que, aliás, é o único gênero da família Chlamydiaceae.
O gênero compreende 4 espécies: C. tracomatis, C. psittaci, C. pneumoniae e C. pecorum. Somente as 3 primeiras estão associadas a infecções humanas. A última espécie é basicamente encontrada em ruminantes. C. trachomatis é subdividida em 2 biótipos: tracoma e LGV (linfogranuloma venéreo). O biótipo tracoma contém 13 sorotipos (A, B, Ba, C-K) e o LGV, 3 (L1, L2, L3).
- ASPECTOS ESTRUTURAIS E FISIOLÓGICOS
As clamídias são bactérias diminutas (0,2 a 0,8um de diâmetro) que transportam um cromossomo de aproximadamente 1.000Kb, capaz de codificar em torno de 600 proteínas. As suas células possuem membranas externa e interna, a primeira é semelhante à das bactérias Gram-negativas. Falta na célula clamidial a camada de peptídeo-glicano, embora os genes que a codificam estejam no cromossomo da bactéria.
As clamídias apresentam um ciclo de desenvolvimento bifásico e, por esta razão, existem em 2 formas celulares, conhecidas como corpúsculo elementar e corpúsculo reticular. O corpúsculo elementar é a forma extracelular infecciosa e o reticular, a forma intracelular não-infecciosa.
As clamídias não crescem em meios de cultura artificiais, e, por isso, são bactérias intracelulares obrigatórias. A principal razão para isto é a incapacidade de gerar ATP. Como dependem do ATP da célula do hospedeiro, são consideradas parasitas da energia celular.
- FATORES DE VIRULÊNCIA, CICLO CELULAR E PATOGÊNESE
Os fatores de virulência das clamídias estão ligados ao ciclo de desenvolvimento celular destas bactérias, o qual dividiremos em três fases: internalização, proliferação/diferenciação e saída. A intemalização das clamídias pelas células do
organismo provavelmente ocorre por diferentes mecanismos, mas a forma infecciosa é sempre o corpúsculo elementar. A fase de proliferação/diferenciação ocorre no fagossoma que se forma após a internalização da clamídia. O fagossoma formado não fusiona com o lisossomo e assim a clamídia fica protegida da ação letal dos componentes tóxicos deste compartimento. Quando começa a residir no fagossoma, o corpúsculo elementar transforma-se em corpúsculo reticular e este, ao proliferar, em corpúsculo elementar. Os mecanismos de diferenciação do corpúsculo elementar em corpúsculo reticular e vice-versa não são conhecidos com precisão. Após algumas horas de proliferação, a célula hospedeira rompe-se, os corpúsculos elementares são lançados no espaço extracelular e tem inicio outro ciclo celular. Deve ser notado que podem existir mecanismos alternativos principalmente com relação à internalização da Chlamydia e biossíntese da membrana do fagossoma.
Dependendo da espécie, a clamídia pode proliferar em macrófagos ou em outras células. Os macrófagos parecem ser as principais células-alvo para C. psittaci e para o biótipo LGV. Para C. pneumoniae e para o biótipo tracoma, as principais células-alvo são as do epitélio colunar das membranas mucosas. Existe estreita correlação entre tropismo celular e tipo de reação inflamatória.
As infecções por clamidia são acompanhadas de resposta imune humoral e celular com a produção de anticorpos contra o LPS e a proteína MOMP e envolvimento de células CD4 e CD8.
Manifestações clínicas -
C. trachomatis causa diferentes tipos de infecção que dependem dos biótipos e sorotipos. Os sorotipos A, Ba e C de C. trachomatis são responsáveis pelo tracoma. Os sorotiops D-K são reconhecidos como agentes de uretrites e cervicites sexualmente transmissíveis. Os sorotipos L1, L2 e L3 são responsáveis pelo linfogranuloma venéreo.
- INFECÇÕES OCULARES CAUSADAS POR CHLAMIDIA - O tracoma é uma doença ocular antiga e trata-se de uma ceratoconjuntivite crônica, que se inicia com alterações inflamatórias agudas na conjuntiva e na córnea, e progride com formação de cicatriz e cegueira.
Nas infecções experimentais humanas, o period de incubação é de três a dez dias. Nas áreas endêmicas, a infecção inicial ocorre nos primeiros anos de vida, esua instalação é insidiosa. As infecções por clamidias costumam se mistas com conjuntivite bacteriana em áreas endêmicas, e as duas juntas produzem o quadro clinico. Os sintomas mais precoces de tracoma são: Lacrimejamento, secreção mucopurulenta, hiperemia conjuntival e hipertrofia foricular. O exame biomicroscopico da córnea revela ceratite conjuntival, infiltrados subepteliais e extensão dos vasos límbicos para a córnea ( pano ).
À medida que o pano se estende para baixo, através da córnea, ocorrem cicatrização fibrosa da conjuntiva, deformidades palpebrais e mais lesões adicionais provocadas pelos cílios movendo-se através da córnea. Com a infecção bacteriana secundária, a perda da visão e a cegueira ocorrem em alguns anos. Entretanto, não há sinais ou sintomas sistêmicos de infecção.
Diagnóstico laboratorial
- Isolamento de clamidia tracomatis: as inclusões citoplasmáticas típicas são encontradas em células epiteliais de raspados conjuntivais corados pelo método de Giemsa ou por anticorpo fluorescente. Estes são mais freqüentes nos estágios iniciais da doença e na conjuntiva tarsal superior.
A inoculação de raspados conjuntivais em ovos embrionados ou em culturas celulares tratadas com cicloheximida permite o crescimento de c.tracomatis, se o numero de partículas infecciosas viáveis for suficientemente grande.
Algumas vezes o diagnostico pode ser feito na primeira inoculação, pesquisando existência de inclusões após dois a três dias de incubação, por imunufluorescencia, pelo método de Giemsa ou coloração pelo iodo.
- Sorologia: os indivíduos infectados desenvolvem tanto anticorpos grupo-relativos quanto anticorpos imunotipo-especificos no soro ou nas secreções oculares, a imunofluorescencia é o método mais sensível para sua detecção. Nem os anticorpos oculares nem os anticorpos séricos conferem resistência significativa à reinfecção.
Tratamento - Nas áreas endêmicas, sulfonamidas, eritromicinas e tetraciclinas foram prescritas para suprimirem as clamidias e as bactérias que provocam infecções oculares. A aplicação periódica dessas drogas nas conjuntivas às vezes é suplementada por doses orais. A c.tracomatis fármaco-resistente ainda não foi definitivamente identificada, exceto em experiências laboratoriais. A aplicação de corticosteróides na é indicada, por que pode reativar um tracoma latente. As clamidias podem persistir durante e após o tratamento, sendo comum a recidiva da atividade.
Epidemiologia e controle - Acredita-se que mais de 400 milhões de pessoas em todo mundo estejam infectadas pelo tracoma e que mais de 20 milhões estejam cegas por esta causa. A doença é mais prevalente na África, na Ásia e na bacia do Mediterrâneo onde as condições higiênicas são mínimas e a água escassa. Nas regiões hiperendêmicas a infecção infantil pode ser universal e severa , causando cegueira. Nos EUA, o tracoma ocorre esporadicamente.
O controle do tracoma depende da melhora das condições higiênicas e de tratamento farmacológico. Quando o nível socioeconômico aumenta em uma região o tracoma torna-se mais discreto e pode desaparecer. Vacinas experimentais contra o tracoma não proporcionaram resultados benéficos. Nos casos avançados, podem ser necessários correções cirúrgicas de deformações palpebrais.
- INFECÇÕES GENITAIS CAUSADAS POR CLAMIDIAS E CONJUNTIVITE DE INCLUSÃO
As c.tracomatis, imunotipos D-K, são uma causa comum de doenças sexualmente transmissíveis, também podendo causar infecção ocular ( conjuntivite de inclusão ) nos adultos sexualmente ativos essa clamidia é uma causa importante de uretrite não gonocócica e, raramente, epididimite
Este enorme reservatório de clamidias infecciosas em adultos pode manifestar-se como doença sintomática genital em adultos ou como uma infecção ocular que lembra bastante o tracoma. Em adultos esta conjuntivite de inclusão resulta da auto-inoculação de secreções genitais, e acreditava-se antigamente que fosse uma conjuntivite de piscina. O neonato, contrai a infecção através da passagem pelo canal de pato infectado a conjuntivite de inclusão no recém-nascido manifesta-se inicialmente por conjuntivite mucopurulenta de sete a doze dias após o parto. Tende a desaparecer com a eritromicina ou tetraciclina, ou espontaneamente após algumas semanas ou meses.
Às vezes a conjuntivite de inclusão persiste como uma infecção crônica por clamidia com um quadro clinico indistinguível do tracoma infantil subagudo ou crônico em regiões não endêmicas.
6.1 Diagnostico laboratorial
- Isolamento da clamidia: raspados de células epiteliais da uretra, vagina, colo uterino ou conjuntiva e biopsias das trompas o epidídimo podem ser inoculados em culturas das células quimicamente tratadas para o crescimento de clamidia tracomatis. Os microorganismos isolados podem ser tipados por microimunofluorescência com soros específicos. Na conjuntivite de inclusão neonatal e algumas vezes na do adulto, as inclusões citoplasmáticas nas células epiteliais de tão densas são facilmente detectadas, no exsudato conjuntival e nos raspados examinados por imunofluorescência ou corados pelo método de Giemsa.
- Sorologia: devido à massa antigênica relativamente grande de clamidias nas infecções do trato genital, os anticorpos séricos são muito mais comuns do que no tracoma, e em títulos são mais elevados. Uma elevação dos títulos de anticorpos ocorre durante e após uma infecção aguda por clamidias.
Nas secreções genitais os anticorpos podem ser detectados durante a infecção aguda,
e é dirigido contra o imunotipo infectante.
6.2 Tratamento
É essencial que as infecções por clamidias sejam tratadas simultaneamente em ambos os parceiros sexuais, e na progênie para evitar infecção. As tetraciclinas são usadas para uretrite não ou pós-gonocócica e para mulheres infectadas que não estejam grávidas. As gestantes são medicadas com eritromicina durante duas semanas. Tetraciclina ou eritromicina são usadas para conjuntivite de inclusão, algumas vezes associadas a uma droga sistêmica. Os sintomas de infecção nos recém-nascidos podem ser eficazmente prevenidos pela administração perinatal de eritromicina.
6.3 Epidemiologia e controle
A infecção genital por clamidias e a conjuntivite de inclusão são doenças sexualmente transmitidas, propagadas pelo contato indiscriminado com múltiplos parceiros sexuais. A conjuntivite de inclusão neonatal origina-se no tato genital infectado da mãe. A prevenção de doença ocular neonatal depende do diagnostico e do tratamento da gestante e do seu parceiro sexual. A instalação de nitrato de prata a 1% nos olhos do recém-nascido não impede o desenvolvimento de conjuntivite por clamidia. O controle básico desta e de todas as doenças sexualmente transmissíveis depende da redução da promiscuidade, uso de condons, diagnostico e tratamento precoces do reservatório infectado.
- ENVOLVIMENTO DO TRATO RESPIRATÓRIO POR CHLAMIDIA TRACHOMATIS
Os adultos com conjuntivite de inclusão manifestam amiúde sintomas do trato respiratório alto, provavelmente resultante da drenagem de clamídias infecciosas através do ducto nasolacrimal. A pneumonite e incomum no s adultos a menos que estejam imunocomprometidos. Os recém-nascidos infectados pela mãe podem desenvolver acometimento do trato respiratório culminando
Linfogranuloma venéreo ( LGV ) - O LGV é uma doença sexualmente transmitida, caracterizada por adenite inguinal supurativa, sendo mais comum nos climas tropicais. O agente causal é a c.tracomatis dos imunotipos L1/L3.
Diagnostico laboratorial
- Esfregaços: puis, bubões ou material de biopsia podem ser corados embora suas partículas sejam raramente reconhecidas.
- Isolamento do agente: o material suspeito é inoculado em sacos vitelinos de ovos embrionados em culturas de células ou cérebros de camundongos. O inoculo pode ser tratado com aminoglicosídios para reduzir a contaminação bacteriana. O agente é identificado por: reações sorológicas e por sua morfologia.
- Testes sorológicos: os anticorpos são demonstrados pela reação de fixação do complemento. Se o tratamento erradicou o LGV, o titulo de anticorpos fixadores de complemento cai. O diagnostico sorológico de LGV pode empregar imunofluorescência, mais os anticorpos reagem amplamente com muitos dos antígenos das clamidias.
Tratamento - As sulfonamidas e as tetraciclinas tiveram bons resultados especialmente nos estágios iniciais. Em algumas pessoas tratadas com estas drogas, constata-se uma queda dos títulos dos anticorpos fixadores de complemento, que pode indicar que o agente infeccioso tenha sido eliminado do organismo. Os estágios tardios requerem intervenção cirúrgica.
Epidemiologia - Esta enfermidade é transmitida mais amiúde, não exclusivamente pelo contato social, as vezes a porta de entrada pode ser o olho. O trato genital e o reto de pessoas cronicamente infectadas são reservatório de infecção. A LGV além de incidir nas regiões subtropicais, ocorre em todo mundo. O tratamento com eritromicina e tetraciclina é eficaz na infecção.
Controle - As medidas usadas para o controle de outras DST também se aplicam ao controle do LGV. São essenciais o achado do primeiro caso, o tratamento precoce e o controle das pessoas infectadas.